г.Энгельс
пн-вс 08.00-20.00
+7(8453) 54-44-54
Вызов врача на дом
Записаться на прием к врачу
Расписание работы врачей

Педиатрия доктора Трухманова
г.Маркс
пн-сб 08.00-14.00
вс - выходной

+7(84567) 57-003
Вызов врача на дом
Записаться на прием к врачу
Расписание работы врачей
Клиникам Доктора Трухманова срочно требуется медицинский представитель. З/п достойная. Тел. 8-906-312-19-36

Вакцинопрофилактика гепатита А

Гепатит А в настоящее время вновь обоснованно привлекает большое внимание специалистов. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) на совещании, посвященном гепатиту А (США, Майами.2007 г.), определили высокую актуальность проблемы гепатита А во всем мире и необходимость глобального контроля этой инфекции с помощью вакцинопрофилактики.

Почему на фоне снижения заболеваемости гепатита А растет актуальность этой инфекции?

Вновь проявившийся интерес к энтеральным гепатитам имеет свое объяснение:

Отмеченную в стране в конце 90-х годов и в последние годы регистрацию необычно низких показателей заболеваемости гепатитом А, которых никогда не было за все предшествующие годы официального учета этой инфекции, трудно связать с кардинальным улучшением санитарно-коммунального благоустройства или значительным расширением использования вакцин против гепатита А. Есть веские основания считать, что низкие показатели заболеваемости гепатитом А в РФ обусловлены (помимо совпадения во времени с очередным спадом уровня заболеваемости в период естественного волнообразного цикла) с рядом социально-экономических изменений в стране:

Таким образом, хотя количество иммунных к вирусному гепатиту А лиц снижается, число клинически значимых случаев гепатита А возрастает. Снижение количества серопозитивных лиц среди детей, подростков и взрослых ведет к потенциальному риску вспышек гепатита А.

На рисунке 1 представлена динамика показателей заболеваемости гепатитом А на территории РФ.

Рисунок 1

Как видно из рисунка 1 динамика заболеваемости вирусным гепатитом А имеет четкую тенденцию к снижению, при сохраняющейся цикличности.

В таблице 1 приведены типы эндемичности государств по заболеваемости гепатитом А.

Типы эндемичности государств по заболеваемости гепатитом А

Высокая Промежуточная Низкая
Широкие мероприятия по вакцинации
взрослого населения против ГА не имеют
клинического значения, поскольку почти
все случаи этой инфекции регистрируются
у детей
Однозначно рекомендуется проведение
широких мероприятий по вакцинации населения,
что позволит эффективно контролировать
распространение инфекции
Не рекомендована плановая
вакцинация всего населения -
экономически нецелесообразно.
Должны прививать только лиц
из группы риска

С учетом изложенного в таблице 1 по критериям ВОЗ Россию относят к странам с промежуточной эндемичностью.

Снижение интенсивности эпидемического процесса, связанное со снижением активной циркуляции вируса гепатита А на территориях, ведет к изменениям в коллективном иммунитете населения и проявляется вовлечением в эпидемический процесс наименее защищенных возрастных групп.

Ранее отмечалось смещение заболеваемости гепатитом А с детей дошкольного возраста на старшие возрастные группы. Этот процесс продолжается. Значительно увеличилось число больных старше 20 лет. Среди заболевших гепатитом А доля детей не превышала 33,6%. Это связано и с тем, что у детей в значительной части случаев инфекция протекает в стертой, инаппарантной форме (часто без желтухи). Такие случаи остаются вне поля зрения официальной статистики и иногда проходят под маской других заболеваний.

Изучение коллективного иммунитета к вирусу гепатита А в г. Санкт-Петербурге в 2009 г. в трех возрастных группах (20-29 лет, 30-39 лет и 40 лет и старше) продемонстрировало резкое снижение частоты выявления антител к вирусу гепатита А (анти-ВГА) в возрастных группах 20-29 лет, 30-39 лет. Показатели составили лишь 28,3% и 24,2%.

На рисунке 2 представлены последствия снижения иммунной прослойки населения.

Последствия снижения иммунной прослойки населения

На рисунке 2 показано, что снижение иммунной прослойки в популяции (для стран с низкой и промежуточной эндемичностью), ведет к утяжелению клинической картины гепатита А. Для таких регионов вакцинация играет особо важную роль.

Данные свидетельствуют о наличии достаточно больших незащищенных групп взрослого населения, которые могут быть вовлечены в эпидемический процесс.

На рисунке 3 представлены показатели заболеваемости гепатитом А на территории Саратовской области с 1999 г. по 2012 г.

Показатели заболеваемости гепатитом А на территории Саратовской области

С 1999 г. по 2011 г. заболеваемость гепатитом А в Саратовской области снизилась в 22,7 раза. Однако с 2012 г. отмечается повышение заболеваемости, причем показатели заболеваемости детей в возрасте до 14 лет превышают показатели по РФ в 3 раза, составив соответственно 12,98 и 4,29 на 100 тыс. детского населения до 14 лет (рис.3).

Наиболее выраженные подъемы заболеваемости были зарегистрированы в 1983, 1990, 1995 и 2001 г.г. Интервалы между «волнами» составляли, как правило, 4-6 лет и лишь на отдельных территориях удлинялись до 7 лет.

Рост доли иммунных в возрастных группах 1-9 лет является косвенным показателем активизации циркуляции вируса гепатита А в популяции.

Проблемой, привлекающей внимание специалистов к вирусным гепатитам, стал рост микст-гепатитов в начале 90-х годов (в клинике НИИ вирусологии РАМН в конце 90-х годов их диагностировали почти в 5 раз чаще по сравнению с началом 90-х годов). В то же время, нет официальной регистрации в масштабах страны гепатитов смешанной этиологии.

Большое количество случаев без выраженных симптомов остаются неучтенными. Несмотря на то, что доля ГА в структуре всех впервые выявленных вирусных гепатитов невелика (от 7 до 20%), «наслоение» этой инфекции на предшествующие хронические гепатиты В и С приводит к активизации патологического процесса в печени, что заметно ухудшает прогноз заболевания. Так в США регистрируют более 400 смертельных исходов в год.

Варианты стратегии вакцинопрофилактики гепатита А:

Меморандум ВОЗ:

3-х этапная программа иммунизации против гепатита А была предложена академиком М. С. Балаяном:

Массовая иммунизация новорожденных и детей младшего возраста против гепатита А реализуется в США, Израиле, Аргентине, Панаме, Испании, Италии, Австралии, а также в странах СНГ (Украина, Казахстан, Белоруссия).

В Российской Федерации Свердловская область добилась существенного прогресса в контроле над гепатитом А. Так в 2000 г. была начата вакцинация декретированных контингентов. В 2003 г. было начато проведение плановой иммунизации детей 6-летнего возраста, в 2008 г. – вакцинации детей в 20- месячном возрасте. В результате чего уровень заболеваемости гепатитом А снизился на 90%. В Саратовской области накоплен значительный опыт успешной борьбы с гепатитом А, который был в полной мере реализован при ликвидации водной вспышки в г. Ртищеве в 2001 году.

Всего было привито вакциной Хаврикс более 13 тысяч человек – 20,5% от общей численности населения, при этом основной контингент привитых (85%) составили лица в возрасте от 3-х до 30 лет, ревакцинировано более 9,5 тыс. человек.

Итоги экстренной массовой вакцинации препаратом Хаврикс были следующими: индекс эффективности (ИЭ) составил 9,2, коэффициент эффективности (КЭ) – 89,1%. Необходимо отметить, что ИЭ даже при охвате вакцинацией только 20,5% населения был в 4,4 раза выше, чем при пассивной иммунизации населения в 1985 году (охват – 68%).

Показатель заболеваемости уже через два месяца после завершения кампании по вакцинации снизился среди взрослых в 8 раз, среди детского населения – в 12 раз. В 2002 году показатель заболеваемости совокупного населения составил 3,2 на 100 тыс. населения – уменьшение в 200 раз по сравнению с 2001 годом. В 2003 – 2005 годах случаев гепатита А в районе не зарегистрировано. Расчет экономический эффективности при экстренной вакцинации препаратом Хаврикс в Ртищеве, проведенный методом минимизации затрат, позволил установить, что при вложении в иммунизацию одной условной единицы сберегается двенадцать.

Высокая эффективность экстренной массовой вакцинации детей и лиц молодого возраста вакциной Хаврикс в сравнении с пассивной иммунизацией как для ликвидации вспышки инфекции (быстрое снижение уровня заболеваемости), так и для дальнейшего контроля за эпидемическим процессом вирусного гепатита А (минимальные показатели заболеваемости в последующие годы) свидетельствует о целесообразности в современных условиях выбора активной массовой специфической профилактики при борьбе с вспышками вирусного гепатита А с учетом результатов предварительно проведенного эпидемиологического анализа.

Установлено, что снижение заболеваемости наблюдается только тогда, когда не менее 70% населения становится иммунным по отношению к вирусу. Этот критерий необходимо использовать для определения необходимого охвата населения вакцинопрофилактикой.

Обращает на себя внимание факт нарастания иммунной прослойки в возрастных группах 1-4 лет и 5-9 лет в годы, соответствующие начинающемуся подъему заболеваемости. Рост доли иммунных в возрастных группах 1-9 лет является косвенным показателем активизации циркуляции вируса гепатита А в популяции. Формирование иммунной прослойки к вирусу гепатита А в результате вакцинации приведет к снижению заболеваемости. При этом эффект от вакцинации ожидается не только за счет увеличения иммунной прослойки, но и вследствие уменьшения интенсивности циркуляции вируса среди населения.

Следующим обстоятельством, свидетельствующим о возможной эффективности вакцинопрофилактики гепатита А, является то, что этот вирус не вызывает хронической инфекции и вирусоносительства; заразившиеся люди естественный и единственный его резервуар. Очевидно, наиболее эффективной мерой в стратегии борьбы с гепатитом А в России стало бы включение вакцинации против этой инфекции как обязательной в Национальный календарь прививок. В связи с тем что дети в возрасте от 1 года до 9 лет играют ключевую роль в передаче вируса и именно этот контингент должен быть приоритетным при проведении плановой вакцинации против гепатита А. Она должна привести к формированию высокой иммунной прослойки среди наиболее уязвимой категории населения, сокращению источников инфекции и, как следствие, к снижению заболеваемости в целом.

До включения в Национальный календарь профилактических прививок вопрос о вакцинации против гепатита А может быть решен благодаря возможностям региональных календарей профилактических прививок (СП 3.1 2825-10 от 30.12.2010 г.).

На территории Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к использованию вакцины: ГЕП-А-ин-ВАК (Россия), Аваксим (Франция), Вакта (США), Хаврикс (GSK, Россия) – детская и взрослая дозы.

В таблице 4 приведены сравнительные данные инструкций по применению инактивированных вакцин против гепатита А.

Сравнительные данные инструкций по применению инактивированных вакцин против гепатита А.

  Хаврикс 720 (дети),
Хаврикс 1440 (взрослые)
GSK, Россия
Аваксим 80
Sanofi-Aventis,
Франция
Геп-А-ин-Вак,
Вектор-Бест, Россия
Штамм вируса НМ 175 GBM ЛБА-86
Активный ингредиент (в 1 мл) 720 ИФА ЕД
1440 ИФА ЕД
80 ЕД 50 ИФА ЕД
Дозировка с 12 месяцев
до 16 лет – 0,5 мл
старше 16 лет – 1 мл
с 24 месяцев и
взрослые – 0,5 мл
3-17 лет – 0,5 мл
18 лет и старше –
1 мл
Группы вакцинации дети с 12 месяцев,
путешественники,
военнослужащие,
профессиональные
группы риска,лица,
проживающие или
находящиеся в очагах ГА,
лица с поведенческим
риском заражения ГА,
пациенты с гемофилией,
контактные лица,
лица с хроническими
заболеваниями почек.
дети с 12 месяцев,
выезжающие
в эндемичные регионы,
профессиональные
группы риска,
особые группы риска,
препарат с
осторожностью
применяется у
пациентов с
хроническими
заболеваниями почек.
Нет данных в
инструкции по
применению
Иммунологические
свойства
У 99% вакцинированных
через 30 дней после
введения первой дозы
достигается сероконверсия
(>20 мМЕ/мл)
Нет данных в
инструкции по
применению
Полный курс
вакцинацииобеспечивает
развитие длительного
специфического
иммунитета у 90-95%
привитых
Кинетика иммунного
ответа
После введения одной
дозы вакцины Хаврикс
серопротекция достигается:
на 13-й день – у 79%,
на 15-й день – у 86,3%,
на 17-й день – у 95,2%,
на 19-й день – у 99%
Нет данных в
инструкции по
применению
Нет данных в
инструкции по
применению
Эффективность
при вспышках
Вакцинация Хаврикс
приводит к прекращению
вспышек.При охвате
прививками не менее 80%
восприимчивого контингента,
купирование вспышки
заболевания достигается
в течение 4-8 недель
Нет данных в
инструкции по
применению
Нет данных в
инструкции по
применению
Режим вакцинации 0–(6–12) месяцев
Установлено,
что ревакцинация,
проведенная в периоде
до 12-60 месяцев
после вакцинации,
индуци- рует такой
же уровень антител,
как и ревакцинация
в 6-12 месяцев
0–(6–18) месяцев 0–(6–12) месяцев
Длительность защиты У 97% привитых через
25 лет после проведения
курса 0-(6-12)
сохраняется защитный
титр АТ (>20мМЕ/мл)
Последующая ревакцинация
через 10 лет
Однократная вакцинация
– до 12 месяцев защиты
Возможность одновременного
введения с другими вакцинами
Вакцина Хаврикс может
вводиться одновременно
с инактивированными
вакцинами Национального
календаря профилактических
прививок РФ и календаря
прививок по эпидемическим
показаниям РФ.
При одновременном введении
с инактивированными
вакцинами
против брюшного тифа,
холеры,столбняка,
а также желтой лихорадки,
снижения иммунного ответа
на вакцину Хаврикс
не отмечено.
Вакцина может быть и
спользована одновременно
с рекомбинантной вакциной
для профилактики гепатита В,
брюшнотифозной вакциной,
живой вакциной для
профилактики желтой
лихорадки.
Можно вводить
одновременно
с иммуноглобулинами
Нет данных в
инструкции
по применению
Применение после
острых и обострений
хронических заболеваний
Острые инфекционные
и неинфекционные
заболевания, обострение
хронических заболеваний
являются временными
противопоказаниями
для проведения прививок.
При нетяжелых ОРВИ,
острых кишечных
заболеваниях прививки
проводят сразу после
нормализации температуры
Вакцинация не должна
проводиться при
повышенной температуре
тела, острых или
хронических прогрессирующих
заболеваниях (вакцинацию желательно отложить
до нормализации
состояния)
При острых
инфекционных и
неинфекционных
заболеваниях,
обострениях
хронических
заболеваний
прививку проводят
не ранее, чем
через 1 месяц
после выздоровления
(ремиссии).
Форма выпуска по 0,5 мл в
шприц-дозе
по 0,5 мл в
шприц-дозе
Ампулы по 0,5;
1; 2 мл №10
Срок годности 36 месяцев 36 месяцев 18 месяцев

Как видно из таблицы 4 наилучший и продолжительный иммуногенный эффект наблюдается при использовании вакцины Хаврикс. Гепатит А наносит значительный финансовый ущерб системе здравоохранения. Экономический ущерб от гепатита А в 2009 г. = 834 млн. руб., что в 1,5 раза выше, чем от гепатита B. По экономическим затратам гепатит А занимает в нашей стране пятое место среди всех регистрируемых инфекций, уступая только острым кишечным инфекциям установленной этиологии, ветряной оспе, гриппу и острым кишечным инфекциям неустановленной этиологии.

Наиболее рентабельной является плановая вакцинация населения. Расчеты показали, что предотвращенный ущерб из расчета на 1000 жителей при плановой вакцинации в 20 раз выше чем при экстренной.

Согласно математической модели при отложенной массовой вакцинации в РФ в течение последующих пяти лет может возникнуть: 50 000 случаев гепатита А, которые повлекут за собой около 11 600 госпитализаций и 150 летальных исхода. Средний уровень заболеваемости гепатитом А в ближайшем будущем, учитывая динамику изменений в демографической структуре населения, может вернуться к значениям 80-х годов прошлого века.

Массовая вакцинация гепатита А – стратегия, позволяющая контролировать инфекцию:

Заключение:

Информационное письмоИнформационное письмо

© SmartLine